EUROPE IVF International  

Vstupní dotazník

Abychom byli stoprocentně připraveni posoudit Váš zdravotní stav a vypracovat předem návrh optimálního postupu léčby, žádáme Vás o pečlivé vyplnění kontaktního formuláře. Budeme mít společně více prostoru pro Vaše dotazy a vysvětlení navrženého postupu. Po odeslání kontaktního formuláře Vás v co nejkratší možné době bude kontaktovat některý z našich lékařů či koordinátorek.

Základní informace



V případě IVF s darovanými vajíčky nebo embryi (IVF DO, IVF DE):


Rodinná anamnéza

Vyskytuje se ve Vaší rodině (rodiče, sourozenci) nějaké závažné onemocnění (např. dědičné psychotické onemocnění)?

Vyskytují se ve Vaší rodině opakovaně případy cévních mozkových příhod, trombóz dolních končetin, plicní embolie nebo nemoci či jiné poruchy srážlivosti krve?

Narodilo se ve Vaší rodině dítě s vrozenou vývojovou vadou, Downovým nebo jiným syndromem?

Osobní anamnéza

Léčíte se s něčím, berete nebo brala jste někdy v minulosti pravidelně (více než měsíc) nějaké léky?

Byla jste operována?

Závažné úrazy?

Gynekologická anamnéza

Po kolika dnech obvykle dostáváte menstruaci (jako 1. den menstruačního cyklu se počítá den, kdy začnete krvácet) a kolik dní obvykle menstruace trvá?

Porodila jste? Kdy? Spontánní porod nebo císařský řez? Jaký je zdravotní stav narozených dětí?

Potratila jste? Jednalo se o umělé přerušení těhotenství nebo samovolný či zamlklý potrat?

Poslední cytologie (rok a výsledek)?

Datum prvního dne poslední menstruace?

Farmakologická anamnéza

Berete pravidelně nějaké léky?

Alergická anamnéza

Jste alergická na nějaké léky?

Nynější onemocnění

Jak dlouho se snažíte otěhotnět se současným partnerem?

Znáte poslední výsledek FSH, LH, AMH (datum vyšetření)?

Byly vyšetřeny sexuálně přenosné choroby?














Znáte poslední výsledek TSH (datum vyšetření a hodnota)?

Absolvovala jste vyšetření prsů? (datum vyšetření, typ vyšetření – mamograf, ultrazvuk a výsledek)

Pokud jste již postoupila léčbu neplodnosti, uveďte počet inseminací, IVF nebo ICSI a eventuální komplikace (hyperstimulační syndrom,operace...)?

Průběh poslední stimulace - a) rok, b) jaké léky, c) první dávka, d) počet folikulů, e) počet vajíček, f) počet embryí k transferu, g) počet zamražených embryí.

Kdy jste byla naposledy gynekologicky vyšetřena? Jaký byl poslední výsledek ultrazvukového vyšetření a kdy bylo provedeno?

Informace o partnerovi


V případě IVF s darovaným spermatem (IVF DS):

Léčíte se s nějakým závažným onemocněním?

Léčil jste se v minulosti s nějakým závažným onemocněním?

Berete nějaké léky? Jaké?

Byl jste operován? Kdy a jaký druh operace?

Jste alergický na nějaké léky? Na jaké?

Byly vyšetřeny sexuálně přenosné choroby?














Jaký byl výsledek posledního spermiogramu (pokud byl dělán)? Počet spermií na 1 ml.

Pohyblivost v %

Morfologie (procento normálně tvarovaných spermií)

Jak jste se o nás dozvěděli?


Odeslání dotazníku

Vaše dotazy