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Ovodonazione - cinque motivi per scegliere la clinica EUROBE IVF International


Modulo di contatto

Per essere pronti a valutare le Vostre condizioni di salute e preparare una proposta del trattamento ottimale, Vi chiediamo di compilare con attenzione il modulo di contatto. Avremo più spazio per le vostre domande e spiegazioni della procedura proposta. Dopo aver inviato il modulo di contatto nel più breve tempo possibile, sarete contattati da uno dei nostri medici o coordinatori.

Informazioni generali


In caso IVF con ovociti o embrioni donati (IVF DO, IVF DE):


Anamnesi familiarea

La Sua famiglia (genitori, fratelli) soffre di gravi malattie?

Nella Sua famiglia ci sono casi di ictus celebrali, trombosi a livello degli artti inferiori, embolia polmonare o malattie o patologie della coagulazione del sangue?

Nella Sua famiglia è nato un bambino con malformazioni congenite, con la sindrome Down o altre sindromi?

Anamnesi personale

Si cura? Ha mai consumato farmaci per un periodo più lungo di un mese?

E‘ mai stata operata? Quando e che tipo di intervento (soprattutto cavità addominale e organi di riproduzione)?

Ha subito ferite gravi?

Anamnesi ginecologica

Dopo quanti giorni normalmente ha le mestruazioni? (il 1 giorno del ciclo mestruale si conta dal giorno in cui inizia a sanguinare) e quanti giorni durano le mestruazioni?

Ha partorito? Quando? Parto naturale o cesareo? Qual è lo stato di salute del bambino o dei bambini?

Ha mai abortito? Quando? E‘ stata un’interruzione di gravidanza o aborto spontaneo?

L’ultimo Pap test? (anno e risultati)

La data del primo giorno delle ultime mestruazioni?

Anamnesi farmacologica

Fa uso regolare di farmaci? Quali?

Anamnesi allergica

E‘ allergica a determinati farmaci? Quali?

Malattie attuali

Da quanto tempo cerca di essere gravida con il partner attuale?

Conosce i risultati degli ultimi test FSH, LH, AMH (data del test)?

Sono stati fatti gli esami per le malattie sessualmente trasmissibili?














Conosce il valore del TSH (la data e il valore)?

Si è sottoposta all‘esame del seno? (la data, il tipo: l‘ecografia/la mammografia, il risultato)

Nel caso si fosse già curata per infertilità, scriva il numero delle inseminazioni, IVF o ICSI ed eventuali complicazioni (sindrome di iperstimolazione, interventi…)?

Lo svolgimento dell’ultima stimolazione a) anno, b) quali farmaci, c) il primo dosaggio, d) il numero dei follicoli, e) il numero di ovociti, f)il numero di embrioni da trasferire, g) il numero di embrioni crioconservati.

La data dell’ultima visita ginecologica? Qual’è stato il risultato dell’ultima ecografia e la data di questa?

Informazioni sul partner


In caso di IVF con ovociti o embrioni donati (IVF DS):


Si cura per malattie gravi?

Si è curato in passato per malattie gravi?

Fa uso di farmaci? Quali?

Ha subito un intervento chirurgico? Quando e che tipo di intervento?

E‘ allergico ad alcuni farmaci? Quali?

Sono stati fatti gli esami per le malattie sessualmente trasmissibili?














Qual è stato il risultato dell’ultimo spermiogramma (se fatto)? Numero di spermatozoi per 1 ml.

Mobiltà in %

Morfologia (percentuale degli spermatozoi)

Informazioni su ambedue i partner

Desiderate il colloquio iniziale e la visita nel nostro centro?

Preferite il primo colloquio via Skype?

Preferite il primo colloquio telefonicamente?

Preferite pianificare la cura senza il primo colloquio e sulla base dei risultati da voi forniti?

Desiderate che noi ci occupiamo del vostro alloggio?

Consenso al trattamento dei dati personali

  • Ai sensi dell'articolo 6, paragrafo 1 a) Regolamento del Parlamento europeo e del Consiglio (UE) 2016/679, il regolamento generale sulla protezione dei dati personali, do il mio consenso al trattamento dei dati personali di cui sopra allo scopo di:
    • un’evidenza della mia persona in quanto interessato alla fornitura dei servizi sanitari da parte dell’Organizzazione e alle negoziazioni sulla fornitura di servizi sanitari
    • fornitura di documenti per una prima consultazione con il medico sul mio stato di salute e le opzioni di trattamento medico da parte dell’Organizzazione
    Acconsento al trattamento di questi dati per un periodo di 12 mesi. Posso ritirare il consenso in qualsiasi momento.

  • Inoltre, conformemente all'articolo 9, paragrafo 2 a) Regolamento del Parlamento europeo e del Consiglio (UE) 2016/679, il regolamento generale sulla protezione dei dati personali, do esplicito consenso al trattamento dei miei dati personali di categoria speciale (in particolare i dati sullo stato di salute) al fine di:
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    Acconsento al trattamento di questi dati per un periodo di 12 mesi. Posso ritirare il consenso in qualsiasi momento.

Le vostre domande