EUROPE IVF International  
  • Izkoristite našo posebno ponudbo kombinacije metod v sekciji Posebna ponudba

Vstopni vprašalnik

Da bi lahko stoodstotno ocenili Vaše zdravstveno stanje in vnaprej izdelali optimalni postopek zdravljenja, Vas prosimo, da skrbno izpolnite vstopni vprašalnik. Tako bomo lažje odgovorili na vaša vprašanja in obrazložili predlagani postopek. Potem ko boste odposlali vprašalnik. Vas bomo kontaktirali.

Osnovne informacije


V primeru IVF s podarjenimi jajčeci ali embriji (IVF DO, IVF DE):


Družinska anamneza

Ali se je v Vaši družini (starši, ožje sorodstvo) pojavilo kakšno težje obolenje (napr. dedno duševno obolenje)?

Ali se je v Vaši družini zaporedno pojavilo več možganskih krvavitev, tromboz spodnjih okončin, ali pljučna embolija ali bolezni povezane z okvaro strjevanja krvi?

Ali se je v Vaši družini rodil kakšen otrok z okvaro razvoja, Dawnov ali drug sindrom?

Osebna anamneza

Ali se zdravite, jemljete ali ste jemali v preteklosti redno (več kot mesec dni) kakšna zdravila?

Ali ste bili operirani? Kdaj in za kakšno vrsto operacije je šlo? (Predvsem operacije v trebušni votlini in spolnih organov)?

Težke poškodbe?

Ginekološka anamneza

Po koliko dnevih dobivate menstruacijo (kot 1. dan menstruacijskega cikla se šteje dan, ko začne krvavitev) koliko dni menstruacija ponavadi traje?

Rodili ste? Kdaj? Spontalni porod ali carski rez? Kakšno je zdravstveno stanje rojenih otrok?

Splavili ste? Šlo je za umetno prekinitev nosečnosti ali spontani splav, ali je plod odmrl?

Zadnja cistologija (leto in rezultat)?

Datum prvega dneva zadnje menstruacije?

Farmakološka anamneza

Jemljete redno kakšna zdravila?

Anamneza alergije

Ste alergični na kakšna zdravila?

Sedanja obolenja

Koliko časa poskušate zanositi s sedanjim partnerjem?

Poznate zadnji rezultat FSH, LM, AMH (datum preiskave)

Poznate zadnji rezultati spolno prenosljive bolezni?














Poznate zadnji rezultat TSH (datum preiskave)

Ste imeli izpit prsi? (datum testa, tip izpita - mamografija, ultrazvok in rezultat)

Če ste se že zdravili za neplodnostjo, navedite število inseminacij, IVF ali ICSI in morebitne komplikacije (hiperstimulacijski sindrom, operacije...)?

Potek zadnje stimulacije - a) leto, b) kakšna zdravila, c) prva doza, d) število foliklov, e) število jajčec, f) število embrijev h transferov, g) število zamrznjenih embrijev.

Kdaj ste bili nazadnje ginekološko pregledani? Kakšen je bil zadnji rezultat ultrazvočne preiskave in kdaj je bila opravljena?

Informacije o partnerju

V primeru IVF programa z darovalcem sperme (IVF DS):


Ali se zdravite zaradi težjega obolenja?

Ali ste se v preteklosti zdravili zaradi kakšnih težjih obolenj?

Jemljete zdravila? Kakšna?

Ste bili operirani? Kdaj in vrsta operacije?

Ste alergični na kakšna zdravila? Katera?

Poznate zadnji rezultati spolno prenosljive bolezni?














Kakšen je bil rezultat zadnjega spermiograma (če ste ga opravili)? Število spermijev na 1ml.

Gibljivost v %

Morfologija (odstotek normalno oblikovanih spermijev)

Informacije o paru/partnerji

Ali želite uvodno posvetovanje in pregled z nami v centru?

Ali želite uvodno posvetovanje preko Skypa?

Ali želite uvodni posvet po telefonu?

Ali želite načrtovati zdravljenje obravnavo brez začetnega posvetovanja, samo na podlagi podatkov in rezultatov, ki ste napisali?

Ali želite pomoč z nastanitvijo v Pragi?

Soglasje z obdelavo osebnih podatkov

  • Na podlagi člena 6 odst. 1 črke a) uredbe Evropskega parlamenta in Sveta (EU) 2016/679, splošna uredba o varstvu osebnih podatkov, soglašam z obdelavo mojih zgoraj navedenih osebnih podatkov za namene:
    • evidence moje osebe kot kandidata za opravljanje zdravstvenih storitev s strani organizacije in obravnave o opravljanju zdravstvenih storitev,
    • zagotavljanje podlage za uvodno konzultacijo mojega zdravstvenega stanja z zdravnikom in možnosti mojega zdravljenja v organizaciji.
    Soglasje za obdelavo teh podatkov podeljujem za obdobje 12 mesecev. Podeljeno soglasje lahko kadarkoli prekličem.

  • Dalje na podlagi člena 9 odst. 2 črke a) uredbe Evropskega parlamenta in Sveta (EU) 2016/679, splošna uredba o varstvu osebnih podatkov, dajem izrecno soglasje za obdelavo mojih zgoraj navedenih osebnih podatkov posebne vrste (predvsem podatkov o zdravstvenem stanju) za namene:
    • zagotavljanje podlage za uvodno konzultacijo mojega zdravstvenega stanja z zdravnikom in možnosti mojega zdravljenja v organizaciji.
    Soglasje za obdelavo teh podatkov podeljujem za obdobje 12 mesecev. Podeljeno soglasje lahko kadarkoli prekličem.

Vaša vprašanja